发言摘录滑动查看全部

「范秉林广医院:慢性头痛，发热，，考虑感染，结核？隐球菌？非特异肥脑？」

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「周晓宇（群管理）-上海十院神内:定性:脑膜,颅内痛敏结构.定性:发热,考虑感染?静脉窦?」

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「群管理～医院神内:青年男性患者，慢性病程，头痛起病，存在间断发热，查体克氏针阳性，还是考虑颅内感染：结脑？真菌感染？不能排除免疫性问题;小柳碰到蛮多的，主要是视力下降，但动眼神经啥的基本不影响」

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「偃师一院神内陈宏涛:青年男性，头痛起病，逐渐出现发热，晚上为重，得考虑感染性为主了，结核是不能漏掉的，其他就是自身免疫，血液方面的疾病了，看影像及化验吧;李斯特非常快的」

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「医院内二科李克俭:阵发性头痛逐渐加重为持续性，病程较长。发热半月，夜间发热。感染?免疫?炎症?肿瘤?结核?;MOG、NMDA阳性，自免脑?CSF细胞数高，压力高，淋巴细胞比率高，应该同时存在感染」

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「冯忠温岭一院神经内科:根据病史，考虑颅内感染，结脑？隐脑？」

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「医院:青年男性，亚急性起病，主要表现为枕部疼痛进行性加重5个月，发热半个月，既往体健，定位：脑膜，定性：感染（隐球菌，结核？布病），自身免疫病，结节病？代谢？肿瘤，副肿瘤？需完善腰穿，头MRI（平扫+强化），头MRA，双肺CT，脑电图等相关检查」

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「张琪（群主）医院神经内科:慢性起病，缓慢加重，表现为头痛发热，查体有脑膜刺激征，原先考虑中枢神经系统感染，热型特点先考虑结核，鉴别就是感染中的隐球菌、布鲁杆菌。非感染的免疫相关或肿瘤?MOG脑炎？副肿？或淋巴瘤？」

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「医院神内赵泽仙:患者慢性病程进展加重头痛?发热，发热可自行缓解！定位：脑膜？颅内痛敏结构定性：感染（结核）免疫淋巴瘤？」

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「医院神内:青年男性，头痛，发热。定位:脑膜定性:结核？布病？肿瘤？结合脑脊液感染可以除外了就剩免疫和肿瘤」

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「医院神内:定位:脑膜,颅内痛敏结构.依据，头痛，克氏征阳性。定性:感染，免疫，肿瘤，代谢？」

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「毕有医院神经内科:阵发性头痛伴发热，炎性病变、肿瘤。」

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「衡水二院刘步云:头痛伴有加重，且有脑膜刺激征，感染，再者肿瘤，还需要注意血管畸形出血」

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「黄华生～医院:年轻男性，慢性起病，主要表现头痛，后期低热。查体克氏征阳性。定位在脑膜。定性：感染首先考虑过：新型隐球菌、布氏，结核留后，2、肿瘤：转移或淋巴瘤.3、免疫：肥厚脑膜炎、血管炎性肉芽肿之类，片子先来看看……;增强得看……发病前有没有喝冰箱冷藏东西？白塞查了没有.李斯特有个特点，前期不咋样，后期爆发进展……;这脑干病灶……如果特异我觉得白塞、李斯特、结核比较多见，但是脑脊液否定结核……想再看看增强……;增强没强化……那么免疫会多一些……」

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「慕鸿泽-抚矿总院神内:菱脑炎？病程有点长」

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「王医院神经内科:感染需要排查，淋巴瘤也要考虑」

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「郭桂香-医院神内:腰穿白细胞轻度升高，以淋巴为主，生化及压力均正常，不像普通细菌感染及隐球菌脑炎，李斯特菌菱脑炎病程太长，临床症状太轻，免疫性？」

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「医院江桂华:肿瘤影响可以排除;就剩免疫了」

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「李天保南海九院神内：中枢感染（脑膜炎？）午后及傍晚低热，病原菌考虑：结核？真菌？」脑mr，脑电图，脑脊液常规、生化和抗体，甲状腺抗体、风湿免疫也查查（干燥综合症、白塞病、血管炎等）。」肿瘤也不排除，那得是累及脑膜的~」是的，年轻人，不瘦，自免脑多啊」多病灶（脑实质、脑膜、颅神经），脑室旁多，血管炎？自免脑？脱髓鞘疾病？淋巴瘤？」感染后的脱髓鞘吗？」

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「解建国延大附院神内：青年男性，慢性病程，主要表现为头痛，头痛叙述不是很详细，初步定位：颅内痛敏结构，伴有发热，未提供有无相关性，定性：感染（特熟感染），免疫，肿瘤，代谢？定性按热型像是布病的热型，需要提供感染，免疫，影像相关资料」

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「王佩保定一中心神内：首先考虑中枢神经系统感染，就是病原菌是什么，首先，结核。看看腰穿及影像再定。免疫，肿瘤等等也要考虑」

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「转播员～许胜杰解放军医院神内：此患者先头痛后出现发热，我觉得静脉窦血栓是不是也应该排除一下。」susac是不是要排除」那还是考虑免疫脱鞘吧」

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「群主－洪安辉台山市医神内：肿瘤如淋巴瘤，还有血液系统疾病如嗜酸等都要排除」三四脑室周围似乎有小病灶，结合病史体征，nmosd？或者风湿疾病神经损害？。。。」

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「孙成医院神经内科：性病：梅毒，艾滋也要考虑」

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「群医院神内：患者青年男性，急性病程，头痛定位于颅内痛觉敏感组织，克氏征阳性定位于脑膜，考虑颅内感染的可能性较大，」

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「群主－洪安辉台山市医神内：自免脑也会头痛发热，鉴别诊断期待更多资料。。。」

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「孙成医院神经内科：查血常规，脑脊液常规、生化，输血前四项，结核菌素试验，肿瘤相关指标，免疫五项，头颅MRI.脑电图」

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「医院申永国：隐脑？」看核磁、腰穿」看影像考虑免疫相关的疾病」

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「医院神内：慢性头痛，发热，，考虑感染，结核？隐球菌？非特异肥脑？」

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「医院神内沈伟冰：青年慢性，慢性起病，定位：脑膜；定性：1感染，结核，真菌等；2炎症，风湿免疫相关血管炎，肥脑等」

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「高磊～医院神内一：感染，免疫，肿瘤，看辅助检查」

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「医院神经科：定位：脑膜；定性：感染，结核，真菌等」

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「医院邱建敏：定位于脑膜，定性：炎症，时间长达5个月，化脑及结脑不可能消遥如此之久，隐脑，脑膜癌先考虑」

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「常州神内赵建法：颅内感染，结脑？隐脑？其它特殊细菌？腰穿看脑脊液，头颅MR，脑电图。」

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「曹医院神内：病史特点1，主症，头痛，发热；2，克氏征十；定位，脑膜，颅内；定性，1，感染性，发热，头痛需排除结脑，隐球菌；2，自免脑，3，肿瘤，4，血管炎，5，风湿免疫性疾病」下一步看脑脊液，MRⅠ，免疫学检查」浙江人，有吃生鱼片，因此，寄生虫病需排除」

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「［群管理］龙勇-医院神内：青年男性，头痛+发热，慢性进展性病程，查体颈抵抗，定位:脑膜脑室系统。定性:感染，如结核？隐球菌？梅毒？看腰穿、核磁、肺部CT」慢性脑膜炎的诊断及鉴别诊断～这个病历的特点」结合第二部分资料，结核、隐球等常见病原体可以排除，带免疫色彩了」：自身免疫性脑炎或者mog脑炎」复查抗体吧」目前看考虑免疫性疾病可能性大，常见慢性感染依据不足，隐球菌的话。颅压和生化不支持，虽然没看到隐球菌荚膜抗原的结果」

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「王佩保定市一中心神内：头痛，淋巴高，神经系统体征，HANDL?」

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「医院神内沈伟冰：青年慢性，慢性起病，定位：脑膜；定性：1感染，结核，真菌等；2炎症，风湿免疫相关血管炎，肥脑等」

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「谭琼～医院神内：定位：痛敏结构；发热，定性：感染，免疫，瘤」

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「徐树军大庆l医院：病人后枕部疼痛不是全头痛！有没有中耳炎？」

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「医院：青年男性，慢性起病，主要表现为后枕部疼痛，低热。查体克氏征阳性。定位在脑膜及颅内痛敏结构。定性：1.感染，包括结合，自勉，布氏，梅毒等；2.血管畸形，如动静脉瘘等；3.占位，如胶质瘤，淋巴瘤等，少见；4.免疫性；完善腰穿，颅脑MRi等」

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「医院神经内科：有什么特殊进食史吗」腰穿结果呢？」?牛蛙呢？[捂脸]」

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「徐树军大庆l医院：梅毒螺旋体感染？」

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「吉智西医院神内：具体哪些地方开会，要排除性传播疾病，地方常见感染，特殊食物寄生虫」

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「石丹解放军医院神内：青年男性，慢性起病，以后枕部疼痛，低热为主要表现，查体克氏征阳性。定位在脑膜及颅内痛敏结构。定性：1.感染，结核？梅毒？等；2.血管疾病，静脉窦血栓？畸形？3.占位病变？4.免疫性；完善腰穿，颅脑MRi、脑电图、梅毒艾滋病等」进食生鱼？生肉？」新隐？」

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「医院马征：发热、头痛首先考虑中枢神经系统感染，看腰穿结果」

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「医院谢涛波：考虑感染可能」

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「朱海兵赣医附院神经内科：定性：青年男性，慢性起病，主要表现为后枕部疼痛，低热。既往无特殊病史，为感染（病毒、细菌、真菌、结核、寄生虫）、免疫（肥厚性脑膜炎）、淋巴瘤。定位:体征示克氏征阳性，为脑膜及颅内痛敏结构。」免疫学检查及反复行墨汁染色、真菌培养，必要时行脑膜活检。」

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「医院谢涛波：眼底看了吗？」

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「[管理员]医院神内：青年，慢性起病，表现头痛后低热。查体克氏征阳性。定位在脑膜。定性：感染首先考虑，1.新型隐球菌2.布病。然后看看自身抗体。」

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「冯清春_海口三院_神内：青年男性，慢性起病，主要表现为头痛、发热，发热于傍晚及夜间出现，最高体温不超过38.5°。首先考虑感染，结核可能性大。其次考虑自身免疫性疾病。」

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「医院沈伟冰：青年慢性，慢性起病，定位：脑膜；定性：1感染，结核，真菌等；2炎症，风湿免疫相关血管炎，肥脑等」

「猜个布病」

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「谢兵兵唐工神内：青年男性，以头痛起病，伴有发热及脑膜刺激征，定位：颅内痛敏结构及脑膜，定性」首先考虑感染性，如细菌性、病毒性、结核性、真菌性等」「右侧延髓背外侧有弥散受限呀」

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「贺医院神内：青年男性，以头痛起病，伴有发热及脑膜刺激征，定位：脑膜，定性：感染，自免可能」

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「医院曾伟：患者青年男性，亚急性起病，以头痛为首发症状，后逐渐加重并范围增大，并有出现发热，检查有脑膜刺激征，定位脑膜或者痛觉敏感的末梢神经血管壁，定性首先考虑感染（病原体待查结核？），其次考虑肿瘤里面的脑膜瘤淋巴瘤，免疫的肥厚性脑膜炎，做腰穿磁共振增强，做静脉mrv和肿瘤标志物看看。」「李斯特好像得看看，有没有吃凉的东西？」「医院曾伟：边缘系统和右侧延髓感觉有异常信号，有右侧痛觉过敏三叉问题？，有小脑症状，有脑膜受累，后组颅神经和脑膜和小脑，腰穿蛋白正常，细胞数增高，应该考虑什么？淋巴瘤？但是影像没有弥散受限。考虑还是感染可能性大，特殊感染或者自身免疫脑炎？不过自免脑脑膜受累少，考虑特殊感染。」

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「张靖医院内六：患者青年男性，慢性病程，主要表现头痛，定位：脑膜，颅内痛敏结构。定性：感染免疫肿瘤。需感染相关检查，免疫，影像」

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「群秘书医院神内：青年男性，头痛，发热。定位:脑膜定性:结核？布病？肿瘤？」「结合脑脊液感染可以除外了就剩免疫和肿瘤」

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「医院神内张海霞：青年男性，慢性起病，主要表现为后枕部疼痛，低热。查体克氏征阳性。定位在脑膜及颅内痛敏结构。定性：1.感染，包括结合，自勉，布氏，梅毒等；2.血管畸形，如动静脉瘘等；3.占位，如胶质瘤，淋巴瘤等，少见；4.免疫性；完善腰穿，颅脑MRi等」

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「医院神内：青年男性，头痛，发热，柯氏征阳性，考虑颅内感染。患者午后发热，首先考虑结核，需进一步看影像学和脑脊液结果明确诊断」

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「[管理员]医院：青年，慢性起病，表现头痛后低热。查体克氏征阳性。定位在脑膜。定性：感染首先考虑，1.新型隐球菌2.布氏。然后看看自身抗体。」

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「医院沈伟冰：慢性感染，布病」「白塞病常用的诊断标准为：在反复发作的口腔溃疡基础之上，加上以下任何两条：反复生殖器溃疡、皮肤损害、眼部受累及针刺反应阳性。」

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「杜庆大庆医院：抗NMDA受体脑炎新进展：边缘叶脑炎(limbicencephalitis，LE)是一种进展迅速的以精神异常、痫性发作、睡眠障碍、幻觉和短时记忆丧失为主要表现的副肿瘤综合征。长期以来人们认为LE通常与恶性肿瘤相关。LE患者由于疾病早期的行为和情绪异常最初常就诊于精神科医生。文献报道了多种抗神经元抗体的LE。年Vitalianid等发现一组均伴有良性畸胎瘤的年轻女性患者体内存在一种不明抗原，主要在海马神经元细胞膜表达，可能是一种新的边缘叶副肿瘤性脑炎。这种脑炎病情危重，有潜在致死的风险，且需接受长期重症监护治疗，但在接受肿瘤切除和免疫治疗后多数患者最终康复。年，Dalmau等在此类患者体内发现了抗海马和前额叶神经细胞膜的抗N-甲基-M-天冬氨酸受体(N-methyl-D-asparatereceptors，NMDA)抗体，并提出了抗NMDA受体脑炎的诊断，迄今为止国外报道抗NMDA受体脑炎越来越多，而国内仅有1例抗NMDA受体脑炎报道。

1发病机制

抗NMDA受体是一种电压、配体双重门控通道，既受电压门控，也受递质门控，主要对Ca2+高度通透，对Na+、K+有一定通透性。NMDA受体参与调节突触传递、触发突触重塑以及学习记忆等，其功能障碍与精神行为异常、药物成瘾、神经退行性变等有关，NMDA受体过度激活可导致细胞内钙离子超载，导致神经元死亡。NMDA受体是由NR1、NR2(2A21D)和NR3亚单位组成的异聚体。NR1是受体的功能部分，构成离子通道;NR2具有调节受体通道动力学的作用;NR3不单独构成有功能的离子通道，亦不与NR1、NR2组成通道，其可能是作为调节亚基存在。具有功能活性的NMDA受体至少有一个NR1亚基和NR2亚基，其中NR1广泛分布于脑内各区，是NMDA受体基本的功能亚单位。EthanG．Hughes等发现纯化的抗NR1抗体能减少NMDA受体簇密度，并呈剂量依赖性，但不影响兴奋性神经细胞、突触、及其他突触蛋白或受体的结构完整性。在抗体去除4d后，NMDA受体簇密度重回到基线水平，显示了抗体影响的可逆性。在卵巢畸胎瘤中发现含有抗NMDA受体亚单位的神经组织，该组织可产生抗体释放到血清和脑脊液中，与海马和前额叶神经细胞膜表面的NMDA受体结合。该抗体选择性、可逆性地减少NMDA受体数量和突触表面抗体滴度，在培养大鼠海马神经元钳记录表明抗体减少突触NMDA受体介导的电流。据推测，NMDA受体的异位表达破坏了机体的免疫耐受引起抗NMDA受体脑炎，而多数患者前驱期的类病毒感染以及遗传易感性可能在启动免疫反应中有促进作用。NMDA受体功能减退是抗NMDA受体脑炎精神症状以及许多精神分裂症表现的基础，NMDA受体激动剂能够改善精神分裂的症状。几乎所有抗NMDA受体脑炎患者均存在运动障碍，可能与谷氨酸盐和多巴胺平衡失调有关。中枢性通气不足是抗NMDA受体脑炎的一个重要临床特征，它可能与NR1亚单位自身免疫应答有关。

2临床表现

抗NMDA受体脑炎是一种有着可逆病程的自身免疫性脑炎，典型表现是精神症状、意识障碍、通气不足及自主神经紊乱。如果能早期诊断和治疗，预后较好，甚至是发生萎缩的脑组织在病后几年亦可有不同程度的恢复。抗NMDA受体脑炎以年轻女性多见(约91%)，也可见于任何年龄段，目前所有已知病例中最小者20个月大幼儿，最长者76岁;患者中约59%伴有肿瘤，其中大部分为成熟性卵巢畸胎瘤，少数为纵膈畸胎瘤、睾丸畸胎瘤，甚至小细胞肺癌或神经

母细胞瘤。畸胎瘤的发生率与年龄和性别相关，在女性患者中卵巢畸胎瘤的发生率为62%;男性肿瘤发生率为21%(睾丸畸胎瘤和小细胞肺癌)。Florance等发现青年女性肿瘤发生率(18岁以下)29%;儿童(14岁以下)为9%。多数病例在神经症状出现3w～4个月后发现肿瘤;无肿瘤者也可能与随访时间较短有关。抗NMDA受体脑炎临床表现一般分5期。但各阶段并无严格界限。

2．1前驱期(prodromalphase)早期症状不典型，在精神症状出现前多数呈类感冒症状，发热、头疼、疲劳、不适。国外文献报道有4例患者出现前驱症状平均5d后出现精神症状。82例患者中72例(86%)有前驱症状。

2．2精神病期(psychoticphase)此期患者多被误诊为急性精神病或精神分裂症收入精神科。精神症状表现为焦虑、情绪不稳、抑郁、行为和性格改变，偏执、妄想、幻觉。年Dalmau报道例患者中77例首次就诊于精神科，23例精神症状伴随短时记忆丧失或抽搐。疾病的前3w内76例患者发生抽搐，88例患者出现意识改变，表现为紧张状态、激惹和无动交替出现，对疼痛刺激不敏感，眼神交流和目标跟踪能力下降。精神症状出现3～11d后向无反应期过渡。

2．3无反应期(unresponsivephase)此期患者激惹与无动症状交替出现，对刺激反应减弱或反常，部分患者表现为喃喃自语，或有模仿语言。此期缓和后可出现中枢性通气不足(需要机械通气辅助呼吸)、运动障碍以及自主神经功能紊乱。

2．4不随意运动期(hyperkineticphase)运动障碍最常见者为口面不自主运动。患者可做怪相，口面不自主运动;还可出现手足徐动、肌阵挛、肌颤、失张力及节律性收缩;自主神经功能紊乱表现为心律失常、瞳孔散大、呼吸急促、血压不稳等。

2．5逐渐恢复期(gradualrecoveryphase)经历过前几阶段后，大多数患者逐渐康复(75%)，少数遗留严重残疾或死亡。

3辅助检查

3．1血清学和脑脊液学

抗NMDA受体脑炎的血清学检查一般无特异性，极少数患者可有肌酸激酶水平升高。肿瘤标志物多数正常，极少数患者可出现肿瘤标记物水平升高。脑脊液常规生化无特异性改变。患者血清和脑脊液病原学相关疾病检查、自身免疫性甲状腺病及副肿瘤综合征的相关检查结果均正常，特异性检查为血清和脑脊液抗NMDA受体抗体检测。伴肿瘤者其抗体滴度较无肿瘤者为高，且症状严重程度与抗体滴度相关。一般症状改善后患者脑脊液和血清抗体滴度随之降低，而症状未改善者将持续增高。

3．2影像学及电生理

ChanHS报道1例头部MRI和急性播散性脑脊髓炎类似的患者，表现为双侧白质损害。随访痊愈和部分恢复患者的MRI恢复正常或有所改善。最近一组实验中，32例青少年抗NMDA受体脑炎患者，10例MRI异常，主要表现一个或多个区域(颞叶中部、脑室周围、小脑)为短暂的液体饱和反转恢复序列(FLAIR)高信号或短暂的异常对比增强。10例儿童抗NMDA受体脑炎的患者中，7例头部MRI在前3w正常，3例患者头部MRI轻微灰质增强而随后增强信号消失，随着疾病的发展，1例患者出现明显的脑萎缩。近期文献报道在疾病的运动障碍期出现白质改变，在部分患者的早期阶段出现灰质改变，尽管多数患者MRI无灰质、白质改变。总之，抗NMDA受体脑炎患者头部MRI表现无特异性，约55%的患者水抑制(FLAIR)或T2信号增强，主要出现在颞叶中部，极少数见于胼胝体、脑干等部位，部分患者可出现大脑皮质、脑膜表面或基底节轻度或暂时性强化。CT扫描和超声检查一般用于排出肿瘤，多数患者可发现卵巢畸胎瘤。脑电图检查可见额、颞慢波或δ波，但均无特异性。

4诊断与鉴别诊断

4．1诊断

抗NMDA受体脑炎尚无统一诊断标准。目前认为，对于年轻女性患者，出现不明原因的精神症状伴随痫性发作、记忆丧失、意识水平下降、运动障碍甚至出现中枢性通气不足，特别是伴有卵巢畸胎瘤者，脑脊液和或血清抗NMDA受体抗体阳性即可诊断。

4．2鉴别诊断抗NMDA受体脑炎近年来才逐渐被认识，其临床经历5期，各期表现各异，需与多种疾病鉴别。首先需与病毒性脑炎和自身免疫性脑炎鉴别，后者有典型的副肿瘤性抗原和细胞膜抗原。病毒性脑炎最常见的病原体有单纯疱疹病毒(HSV)和人类疱疹病毒6(HHV-6);单纯疱疹病毒性脑炎患者起病更急，常有发热、局灶性神经功能缺损及进行性意识水平下降，头部MRI颞叶病变范围更广并可有出血性改变。免疫缺陷患者，特别是接受过骨髓移植和干细胞移植的，易感染HHV-6;虫媒和狂犬病毒性脑炎同样需要考虑，病史可以提供鉴别依据。

自身免疫性脑炎按抗原分两大类:一是神经细胞抗原;另一类是位于小脑和海马的细胞膜抗原。常见的神经细胞抗原有HU、Ma2、CV2、CRMP5，有上述抗原的患者多数有肿瘤且发病机制和细胞毒性T细胞有关，此类患者治疗效果差。相反有细胞抗原的自身免疫性脑炎患者如NMDA受体、AMPA受体、电压门控通道及其他细胞膜抗原的，发现肿瘤的机会小，对免疫治疗效果好。此外还需与其他自身免疫病鉴别如系统性红斑狼疮性脑炎、抗磷脂抗体综合征、桥本氏脑病等，病史和实验室检查可以提供鉴别依据。

5治疗及预后

5．1治疗

Sansing等指出抗NMDA受体脑炎最佳治疗包括一系列方法如肿瘤切除、免疫治疗、重症监护、康复锻炼和物理治疗，但是缺乏理想的行为管理方法，抗精神病药物加重精神症状和异常运动。Dalmau等总结了例抗NMDA受体脑炎病例，发现多数患者尽早切除肿瘤对预后改善很重要。Seki等认为早期肿瘤切除对患者预后至关重要，与未行肿瘤切除的患者相比尽早手术能缩短低通气和不随意运动的时间。Lizuka等的研究发现未行肿瘤切除而仅给予免疫治疗也可能使患者病情恢复，但接受重症监护和通气支持的时间(6～9个月)显著长于接受肿瘤切除联合免疫治疗的患者(平均12w)。

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