号教学病例在李神经会诊中心群的讨论实况（节录）

总结组：邓嵘、周晨光、郑明安、雷默

NMO-IgG阳性NMOSD？

NMO-IgG阴性NMOSD？

号教学病例摘要：

患者女、34岁。主诉：双下肢活动障碍5天。患者于40天前无诱因出现视物模糊、视力下降，无头晕、头痛等。医院诊断为“视神经炎”，医院住院治疗，静滴血塞通，醋酸泼尼松片口服等治疗，病情明显好转，视力较前恢复。5天前开始出现左下肢无力、麻木，次日出现右下肢麻木、无力，症状逐渐加重，行走困难，需家人搀扶。1天前出现小便困难，医院，给予留置导尿对症治疗。为求医院神经内科门诊，以双下肢活动障碍收入院。

查体：左下肢肌力V-，右下肢肌力III级，左侧胸2以下痛觉减退，右侧胸2-胸8节段痛觉减退，双下肢关节位置觉、运动觉消失。双膝腱反射+++。病理反射阴性。

邸卫英：

定位：视神经、脊髓；定性视神经脊髓炎？进一步完善头脊髓核磁、腰穿，教学病例，无坑思维首先考虑视神经脊髓炎

姚春红：

年轻女性，以视神经受损发病，激素有效，后出现脊髓受损，定位:视神经，脊髓，定性:脱髓鞘？炎症？免疫？视神经脊髓炎？MS?，进一步颅脑及颈胸短核磁共振，脑脊液，免疫系列

鱼求龙：

患者，青年女性，出现双下肢乏力，伴小便功能障碍，查体双下肢肌力减弱，下肢深感觉障碍，腱反射亢进，左侧胸2以下痛觉减退，右侧胸2-胸8节段痛觉减退,定在脊髓（c8-t6？），定性：炎症？脊髓空洞？脊髓内肿瘤？还有结合患者1月前有视物模糊、视力下降，激素治疗有效，不能排除NMO，需要头颅、颈椎、胸椎、腰椎MRI、腰穿结果？

李卫华：

有无贫血、消化道疾病或是肿瘤？Romberg征？脑脊液，诱发电位，颈胸段MRI结果？

余丽萍：

青年女性，急性起病，表现为视力减退、双下肢无力、排尿困难，查体可见胸段感觉平面，双下肢肌力差，深感觉障碍，腱反射活跃，病理征阴性。定位于视神经及脊髓（颈胸段），定位考虑：NMO?MS?进一步完善头颅及颈胸段MRI,腰穿，视觉、脑干听觉诱发电位，寡克隆带、AQP4等。

刘步：

青年女性，快速发病，存在视神经障碍及脊髓损伤，无颅脑其他损伤，定位颅内及脊髓。定性，由于脊髓受累及视神经受损，考虑视神经脊髓炎。同时激素有效。建议脑水检查及胸椎核磁检查

张海霞：

青年女性，急性起病，表现为视力减退，双下肢无力，排尿困难，查体可见感觉平面，双下肢肌力差，深感觉减退，腱反射活跃，病理征阴性。定位于视神经及脊髓（颈胸段），定位考虑：NMO?MS?进一步完善颅脑及颈胸段MRI,腰穿，诱发电位，AQP4等。

阴均涛：

病例特点：

1、青年女性，急性起病

2、以双下肢活动障碍为主要临床表现

3、既往曾有双眼视力下降表现，激素后好转

4、阳性体征：左下肢肌力V-，右下肢肌力III级，左侧胸2以下痛觉减退，右侧胸2-胸8节段痛觉减退，双下肢关节位置觉、运动觉消失。双膝腱反射+++。

定位：双眼视物模糊、视力下降--视神经；

双下肢活动障碍，查体：左下肢肌力V-，右下肢肌力III级--双侧皮质脊髓束，左侧胸2以下痛觉减退，右侧胸2-胸8节段痛觉减退--双侧脊髓丘脑侧束，双下肢关节位置觉、运动觉消失--双侧薄束纤维，小便困难—自主神经。

综上定位：视神经+胸髓

定性：青年女性，急性起病，突发的视力下降、双下肢活动障碍，激素治疗好转，首先考虑炎性脱髓鞘。

综上考虑：NMOSD

完善：腰穿（包括AQP4）、脊髓+颅脑MRI、视觉诱发电位

柳宏伟：

中年男性+急性起病+视神经（视物模糊，视力下降）+脊髓（不对称脊髓平面痛温觉减退+双下肢缓解振动觉及运动觉觉减退+双下肢无力+双下肢麻木+小便障碍+双下肢腱反射活跃）+改善循环及激素治疗有效。

定位：视神经+脊髓（完全横贯性脊髓损害：感觉+运动+自主神经）

定性：急性起病，改善循环及激素治疗有效。考虑脱髓鞘，免疫性，感染性脊髓病变，副肿瘤性脊髓病。

首先考虑：NMOSD？MS？ADEM？感染性脊髓病（梅毒？艾滋）？

追问既往病史，头及脊髓核磁MRI、腰穿AQP4，OB，MBP，病毒系列，自免系列；血：甲功抗体，风湿免疫类抗体，梅毒，艾滋，布氏，莱姆病抗体。

王文富：

从目前资料，定位双侧视神经，胸段脊髓，定性nmos或Ms

孙威：

视神经脊髓炎？体征提示脊髓侧后索受累，有平面。应复查眼底，视力，查腰穿。脑脊液查水通道蛋白，查肌电图。脑和颈胸脊髓的磁共振。

秦宝锋：

累及视神经，运动，感觉，自主神经。定位：视神经，脊髓，定性：脱鞘，炎症。需要结合核磁共振，腰穿，等检查结果。

李尊波：

本例特点：

1、青年女性，病程40天，加重5天；共有次发作，第一次表现为：视物模糊、视力下降，第二次表现为：双下肢无力、右下肢麻木伴小便困难。

2、查体：左下肢肌力V-级，右下肢肌力III级，左侧胸2以下痛觉减退，右侧胸2-胸8节段痛觉减退，双下肢关节位置觉、运动觉消失，双膝腱反射（+++)，病理反射阴性。

定位：

1、胸髓（纵定位：胸段，横定位：侧索、后索）理由：双下肢无力伴小便困难，胸段有感觉平面；双下肢关节位置觉、运动觉消失，双膝腱反射（+++)；需要补充：音叉振动觉；

2、可疑的视神经：理由：有视力下降，外院诊断“视神经炎”，需要补充眼底、视力、视野、VEP等，进一步明确。

定性：

1、炎性脱髓鞘：NMOSD可能性大，需要鉴别MS；

2、淋巴瘤：可以激素治疗有效，复发缓解；

3、中枢神经系统血管炎；

4、感染性疾病；

5、其他。

下一步诊疗方案：

1、颈胸髓MRI进一步明确脊髓的定位；

2、眼底、视力、视野、VEP等进一步明确是否确为视神经受累，调阅外院就诊资料等；

3、如确为脊髓+视神经受累，则按NMOSD、MS诊断程序进行，如血、脑脊液AQP4、寡克隆区带，SEP、BAEP、自身抗体、MRI增强等；

4、如进一步检查不支持目前定位，依据眼底、视力、视野等资料，则要完善头颅MRI了解视通路有无其他障碍；依据修正的定位，进一步修正定性诊断。

何深文：

再说腱反射三个＋也是正常，没有亢进。

吴丽娜：

定位：视神经，长节段脊髓，定性，青中年女性，亚急性起病，炎症脱髓鞘性。诊断：NMOSD查头脊髓MRI和视觉诱发电位，有条件查水通道蛋白4

王伯平：

医院的规范讨论及思路分析，诊断及鉴别诊断。夯实基本功

赵秉清：

青年女性，急性起病，表现为：视力受损、双下肢无力、麻木，排尿障碍，定位：视神经+脊髓，定位：不能此外炎性脱髓鞘。建议：腰穿、头颅MRI+颈、胸段核磁，AQP4、诱发电位等。

王娟：

青年女性，急性起病，既往史（不详）。主要表现为：视力下降（激素治疗效佳）。35天后出现双下肢运动障碍（双侧不对称，腱反射活跃，病理征阴性）；感觉障碍（左侧T2一下传导束性感觉障碍，右侧T2—T8阶段性浅感觉障碍），双下肢郁深感觉障碍；尿便障碍定位：视神经，脊髓；定性：炎性？免疫？诊断：NMO?MS?需要进一步完善头颅及脊髓影像学，腰穿（寡克隆带，APQ4），诱发电位，肌电图等检查。

总群主：李柱一

头颅MR：正常，腰穿脑脊液结果基本是正常的。

颈胸段MR：颈1-胸8脊髓内异常信号影。

很有可能是你们没有想到的一个原因。

李会琪：

长节段横贯性脊髓损害明确，还要看头颅MRI，看有无典型的视神经损害表现，并需要增强结果，结合AQP4抗体，考虑NMOSDAQP4抗体阳性或阴性的诊断。需鉴别ms。

浩玉：

长脊髓断的病变NMO是常见的，需要AQP4，及脑脊液粒细胞计数。特别注意MS的排除。

刘志勤：

青年女性，急性起病，主要表现为视力下降，双下肢无力，胸部感觉障碍，尿便障碍，定位：视神经；脊髓髓内病变，纵定位：上界胸2水平(浅感觉)；下界〈深感觉〉：胸12水平。感觉障碍为不对称不全节段性，应为非横贯性损害；综合以上，定性应为炎性脱髓鞘疾病的鉴别，目前症状难以分类，应结合视觉诱发电位，SEP，脑及脊髓MR表现，AQP-4抗体明确诊断分类。

华生：

目前同意大家意见，考虑NMOSD，但必须排除MS、白塞、干燥等其他结蒂组织疾病。

姜宏佺：

鉴于群主是坑神，是否还需要排除其他炎症、免疫相关疾病呢？如梅毒、AIDS、以及其他相关免疫疾病。

易晓静：

青年女性，急性起病，视力障碍，双下肢无力，排尿困难，查体可见感觉平面(左右不对称)，双下肢中枢性瘫痪，二次便障碍，深感觉减退，病理征阴性。定位于视神经及脊髓（颈胸段），不完全性横贯性，二次发作超过一个月，定位考虑：NMO?MS?，进一步完善颅脑及颈胸腰段MRI,腰穿，诱发电位，AQP4，视神经核磁，艾滋梅毒，风湿免疫，甲状腺等，眼底检查，Oct。

孙凤云：

无发热等其他结缔组织病表现，不支持SLE和干燥，自身免疫性抗体检查？

总群主：李柱一

辅助检查：

三大常规正常。抗SS-A弱阳性；抗核抗体，弱阳性。甲功8项：甲状腺免疫球蛋白抗体（升高）；抗甲状腺过氧化物酶抗体，（升高）。

脑脊液：蛋白轻度升高，，抗酸染色、墨子染色阴性。

通过今天晚上病例的介绍我想让大家弄清楚NM0和NM0SD的概念。

华生：

现在大的倾向是诊断：NMO-IgG阳性NMOSD，或NMO-IgG阴性NMOSD，所以这个病人应该诊断：NMO-IgG阳性NMOSD，

洪储权：

单纯的桥本似乎对激素很敏感，这患者在激素治疗过程中继续加重，似乎太少见了。

李晓强：

NMO和NMOSD患者在生物学特性上，如临床表现，血液和脑脊液检测结果以及MRI特征上并没有显著性差异；（2）一些患者最初发病时没有视神经炎或脊髓炎表现，仅出现NMO颅内典型部位病灶及相应的典型临床表现，但发生后续发作从而最终满足NMO诊断的可能性非常高；（3）目前的免疫治疗策略对于NMO和NMOSD是完全相同的。鉴于上述三个述原因，新的NMOSD诊断标准取消了NMO的单独定义，将NMO统统整合入NMOSD的大范畴中，并进一步将NMOSD分为两组，AQP4抗体阳性组和AQP4抗体阴性组，分别制定相应的诊断细则。

刘志勤：

今天群主病例典型，接地气，新的标准并非放宽，而是提倡精准化治疗和早期诊断，为早启动疾病修饰治疗提供依据，如果NMO抗体阴性，其实诊断更严格了。

李会琪：

经典教学病例!谢谢舵主引导大家学习，跟上国际指南。

NMO-IgG阳性NMOSD

视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）

NMOSD概念的提出及其范畴

年Wingerchuk等在年NMO修订诊断标准的基础上提出了视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)的概念，NMOSD概念的提出主要基于AQP4-IgG这一特异性免疫学标志物，AQP4-IgG的临床广泛检测发现，AQP4-IgG阳性不仅见于经典的视神经炎和LETM的NMO患者，也见于以往认为不典型临床表现的病人，尤其延髓最后区等脑室周围器官受累出现顽固性呃逆、呕吐等，实际上对NMO有高度特异性。

NMOSD涵盖NMO和NMO相关疾病，后者主要包括：1)局限型NMO，如特发性单次或复发性纵向横贯性脊髓炎（MRI上脊髓病灶≥3个椎体节段），以及复发性或双侧同时受累的视神经炎；2)亚洲视神经脊髓型多发性硬化；3)伴有系统性自身免疫性疾病的视神经炎或纵向性横贯性脊髓炎；4)伴有NMO特征性脑部病灶（如下丘脑、胼胝体、脑室旁或脑干）的视神经炎或脊髓炎。

临床观察也发现，仅出现一次视神经炎或脊髓炎（LETM尤其多见）的患者，以不典型的脑病变起病的患者，以及复发性视神经炎或复发性脊髓炎患者，如果血清中检出AQP4-IgG自身抗体，虽然暂时不能满足NMO临床确诊标准，但只要长期随访迟早会有典型的LETM或视神经炎复发，从而满足NMO的确诊标准，治疗也与NMO无显著差异。实际上，依据临床、病理、病理生理及血清学证据，应将NMOSD归类于自身免疫性离子通道病，它与MS明显不同，MS被认为是CNS免疫介导性疾病，但尚未发现肯定的、与疾病明确相关的抗原及致病性抗体。

NMOSD的最新概念

年7月，国际NMO诊断小组发表了新的NMOSD诊断标准国际共识，并将NMO纳入NMOSD。新的诊断标准要求：至少有1个核心临床特征，应用最佳的细胞学方法检测AQP4-IgG阳性，排除其他可能的诊断等三条。由于核心症状除了视神经炎或脊髓炎，还包括最后区综合征、急性脑干综合征、急性间脑临床综合征、症状性大脑综合征等4组，这意味着NMOSD可不出现视神经或脊髓受累，血清AQP4-IgG阳性患者出现任何特征性脑部病灶，或局限的单一部位受累如复发性横贯性脊髓炎，均符合NMOSD的诊断标准。当然，AQP4-IgG阴性或未做血清AQP4-IgG检测的临床诊断标准要更为严格，并附加相应部位病变的MRI必要条件。

新诊断标准充分显示，AQP4-IgG的高度特异性对NMOSD的诊断价值是举足轻重的，并特别强调采用敏感特异的细胞学方法进行检测。无疑地，新诊断标准的制定对NMOSD的临床诊治及研究产生的影响是不可低估的。

总之，如同许多古老的疾病一样，对NMOSD认识的发展轨迹从最初的迷茫和艰苦的探索，临床及影像学进步使之与MS的差异初见端倪，直至最终突破性发现AQP4-IgG，经历了大约年漫长而曲折的历程，才初步揭示了它的“庐山真面目”。然而，对NMOSD探索的脚步仍然不会止息。

现有NMOSD的治疗策略及用法

群CNO黄镪：

复发缓解型多发性硬化（RRMS）的疾病调整治疗（DMT）相关药物简介（

来源：Disease-ModifyingTherapyforMultipleSclerosis，SylviaKlineova,MD;NesanetMitiku,MD,PhD;AaronE.Miller,MD，FutureNeurology，ISSN:-,-）。

1、干扰素（IFNs）主要包括IFNbeta-1b/1a，皮下注射路径，频率QID至QW不等，目前有Q2W和Q4W剂型。平均疗效为相比安慰剂可降低年复发率（ARR）34%；使用约2年后（0.5-1.5年开始出现抗体）可因产生中和抗体而逐渐失效。

2、醋酸格拉默（GA），模拟髓鞘基质蛋白分子，皮下注射路径，频率QD或QID（一周三次），平均疗效可降低29%-34%ARR，相对最安全的DMT治疗；

3、IFN与GA混合治疗（CombiRx），混合组相对单药组并未明显增加疗效；

4、米托蒽醌（国内有药！），深静脉注射路径，每三月1次，相对安慰剂，疗效2年复发率下降48%，副反应较多（感染，白细胞减少，心脏毒性等）；

5、那他珠单抗（Natalizumab），静脉注射路径，每月1次，相对安慰剂的疗效为2年复发率下降68%，少见副反应为JCV感染相关的且后果严重的PML，其可能是目前最有效的DMT；

6、Alemtuzumab，静脉注射路径，频率(12mg×5daysandthen12mg×3days1yearlater)，疗效相对干扰素其可以减少复发率及残疾持续积累（SAD），副反应多为单抗相关；

7、芬戈莫德，口服药物，0.5mgqd，疗效为相对安慰剂APP下降54%，副反应为感染及心脏毒性等；

8、特立氟胺，口服药物，7或14mgqd，疗效为相对安慰剂APP下降31%-36%（大剂量组稍好），副反应主要为肝功能不全及胃肠道反应；

9、富马酸二甲酯（DimethylFumarate），最新的口服药物，mgbid/tid,疗效为相对安慰剂APP下降53%，副反应为感染（呼吸和尿道）；

10、Firategrast（口服老药新用），很可能有效，数据尚不充分；

11、Siponimod（芬戈莫德为其前体），三期临床研究正在进行中；

12、达利珠单抗（新单抗之一，次药及上面单抗均为针对T淋巴细胞的单抗），相对安慰剂APP下降50-54%，副反应与其它单抗类似；

13、利妥昔单抗（针对B淋巴细胞的单抗），相对安慰剂可以显著降低影像学强化病灶及T2病灶负荷；

14、Ocrelizumab（第二个针对B淋巴细胞的单抗），相对安慰剂可以显著降低影像学强化病灶及T2病灶负荷，三期临床研究正在进行中；

15、Ofatumumab（第三个针对B淋巴细胞的单抗），相对安慰剂可以显著降低影像学强化病灶及T2病灶负荷，已经完成安全性验证的临床2b期研究；

16、造血干细胞移植（HSCT），正在临床2a安全性验证研究阶段；

17、马赛替尼（Masitinib），异丁司特（Ibudilast），Anti-LINGO-1等新药的相关研究正在进行中，其可能对RRMS或进展型MS有效，期待其研究结果；

编辑：王津存.12.9